SOLICITUD DE ADMISION COMO ASOCIADO ACTIVO

Instrucciones:
  1. Diligencie el formulario.
  2. Adjunte una fotocopia del diploma que lo acredita como Médico Cirujano.
  3. Adjunte una fotocopia de la certificación que lo acredita como especialista en Cirugía General en la República de Colombia.
  4. Adjunte dos cartas de presentación de médicos miembros activos, a paz y salvo de la ACC.
  5. Envíelos a la Calle 100 # 14-63 Of. 502 - Bogotá D.C. )Tel.: 2574560/01
Información General
Nombre:
Cédula:
 Ciudad:
Reg. Médico NO.:
Dirección:
 Ciudad:
Teléfono oficina:
 Teléfono casa::
Celular:
 Email:

Educación
Medicina General UNIVERSIDAD:
 Fecha:
yyyy/mm/dd
Cirugía General UNIVERSIDAD:
 Fecha:
yyyy/mm/dd
Segunda especialidad UNIVERSIDAD:
 Fecha:
yyyy/mm/dd

Práctica institucional:
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Práctica privada:
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Práctica académica:
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
 Institución:
 Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Premios y reconocimientos:

Si pertenece a otra asociación escribalas aqui:

No olvide adjuntar el soporte de pago de esta asociación.
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Bogotá, Colombia. Calle 100 # 14-63 of. 502 Teléfonos: 571 257 45 60 - 611 47 76
e-mail: info@ascolcirugia.org
Editor: Eduardo Valdivieso - Webmaster: Jaime Montoya